Bètablokker of DHP bij stabiele angina pectoris

Als de patiënt het eerst gekozen middel – in optimale dosering – niet verdraagt of het werkt onvoldoende, adviseert de werkgroep die de standaard heeft herzien om over te stappen op een middel uit de andere klasse. Is eerst een bètablokker geprobeerd, dan kan de patiënt switchen naar een calciumantagonist, en andersom. Is de patiënt therapietrouw en helpt één middel onvoldoende, dan kunnen bètablokker en calciumantagonist worden gecombineerd.   

De huisarts kan een langwerkend nitraat, als mono- of combinatietherapie, overwegen wanneer de patiënt (een van) de voorkeursmiddelen niet verdraagt of bij contra-indicaties. En als een derde middel erbij nodig is. In de vorige versie uit 2004 waren langwerkende nitraten tweede keus na bètablokkers. De calciumantagonisten diltiazem en verapamil stonden daarin op de derde plek.

Engelse richtlijn

Met deze wijziging sluit het NHG zich aan bij de Engelse NICE-richtlijn (2011) en de Europese richtlijn van cardiologen (2019). Langwerkende nitraten hebben niet de voorkeur omdat hiermee geen 24-uursprofylaxe kan worden bereikt. Patiënten moeten immers dagelijks een nitraatvrije periode van acht tot twaalf uur inlassen om tolerantie te voorkomen. Verder heeft literatuuronderzoek uitgewezen dat bètablokkers en DHP’s even effectief lijken.

Voor de nieuwere middelen ivabradine en nicorandil ziet de werkgroep in de eerste lijn geen plek. De meerwaarde lijkt beperkt en er bestaat nog onzekerheid over bijwerkingen en veiligheid op lange termijn. Patiënten met stabiele angina pectoris komen in aanmerking voor een onderhoudsbehandeling bij meer dan twee aanvallen per week.

Als aanvalsbehandeling kan de huisarts kiezen uit een nitroglycerine-spray of isosorbidedinitraat-tabletten 5 mg sublinguaal. Voordeel van de spray is dat de werking iets sneller intreedt dan bij de tabletten; het effect houdt wel minder lang aan (zestig minuten versus twee uur).

Cardioloog

Nieuw beleid is verder dat huisartsen bij een vermoeden van atypische of typische angina pectoris de patiënt eerst doorsturen naar de cardioloog, tenzij sprake is van een beperkte levensverwachting of ernstige comorbiditeit. De cardioloog bevestigt de diagnose of sluit deze uit en identificeert de patiënten die een hoog risico hebben op cardiale sterfte.

In afwachting van dit consult kan de huisarts alvast starten met een aanvalsbehandeling, preventief acetylsalicylzuur (of clopidogrel bij een contra-indicatie of allergie) en eventueel een statine (volgens de CVRM-richtlijn). Of ze ook al starten met de onderhoudsbehandeling hangt af van regionale afspraken. De laagrisicopatiënten met stabiele angina pectoris verwijst de cardioloog terug naar de eerste lijn. De huisarts evalueert de behandeling en stelt deze indien nodig bij.