Alert: extra controle vereist na assortimentswijziging
03-11-2017
Apothekers moeten zich bewust zijn van het gevaar van het samenvoegen van geneesmiddelen in het assortiment, waarschuwt Stichting Portaal voor Patiëntveiligheid/CMR (PvP) in een CMR-alert. Controle door een tweede persoon na zo’n wijziging is van belang indien de omzetting ook moet plaatsvinden voor baxterpatiënten, vindt PvP.
De stichting ontving zes meldingen waarbij assortimentswijzigingen gevolgen hadden voor patiënten met een geïndividualiseerde distributievorm en acht de kans groot dat herhaling of schade optreedt.
Onlangs kregen in totaal zeven patiënten van een apotheek in hun medicijnrol 200 mg clozapine, in plaats van 25 mg geleverd, nadat de apotheker een wijziging had doorgevoerd in het assortiment. De apotheker wilde clozapine 25 mg omzetten naar een ander generiek label, maar selecteerde per ongeluk – na zoeken op de memocode CLOZT2 – de verkeerde sterkte van 200 mg. Vervolgens negeerde de apotheker het waarschuwingssignaal. Overigens hebben de twee patiënten die de te hoge dosis daadwerkelijk hebben ingenomen, geen schade ondervonden.