NOAC’s: optie voor preventie VTE
Voor de preventie van VTE op de lange termijn waren tot voor kort alleen cumarines beschikbaar. Met de komst van de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) zijn er nieuwe behandelopties. De factor Xa-remmer rivaroxaban is onlangs geregistreerd voor behandeling en preventie van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE). Recent verschenen in de New England Journal of Medicine twee publicaties over twee andere NOAC’s: dabigatran en apixaban, voor langdurige profylaxe van VTE.
De trombineremmer dabigatran is vergeleken met warfarine in de Remedy-studie. Patiënten met een kleiner risico op recidief VTE werden geïncludeerd in de placebogecontroleerde Resonate-studie. De dosering was in beide studies tweemaal daags 150 mg. Vergeleken met warfarine was dabigatran niet-inferieur in het voorkomen van VTE. De onderzoekers hanteerden hiervoor een grenswaarde van 2,85, wat betekent dat een driemaal zo hoog risico nog geaccepteerd werd als niet-inferieur. Het 95%-betrouwbaarheidsinterval (0,78-2,64) viel nog maar net binnen deze grens. Dabigatran veroorzaakte minder ernstige of klinisch relevante bloedingen dan warfarine [hazard ratio (HR) 0,54], maar vaker een acuut coronair syndroom (ACS). Vergeleken met placebo was dabigatran significant effectiever in het voorkomen van VTE (HR 0,08). Dabigatran veroorzaakte vaker een ernstige of klinisch relevante bloeding dan placebo (HR 2,92). Er was geen verschil in het optreden van ACS. [NEJM 2013;368:709-18]
De factor Xa-remmer apixaban is in de Amplify-Ext-studie vergeleken met placebo in twee doseringen, tweemaal daags 2,5 of 5 mg. Patiënten in deze studie hadden een relatief laag risico op recidieven en het was onzeker of deze groep gebaat was bij profylaxe met een anticoagulans. Recidief VTE of overlijden door VTE kwam significant minder voor in de apixabangroep en was gelijk voor beide doseringen: 1,7% tegenover ongeveer 9% in de placebogroep (relatief risico 0,2). Er was geen verschil in het optreden van ernstige bloedingen. [NEJM 2013;368:699-708]
Meer direct vergelijkend onderzoek tussen de verschillende NOAC’s, cumarines en acetylsalicylzuur en betere strategieën voor risicostratificatie moeten uitwijzen welke patiënt baat heeft bij welke behandeling. [NEJM 2013; 368:767-769]