In juli 2010 meldde de CMR een incident met melfalan, nu ging het mis bij capecitabine. Een patiënt in een verzorgingshuis gebruikte te lang capecitabine (Xeloda) maar ondervond daar – voor zover bekend – geen nadelige gevolgen van.

Het verzorgingshuis vroeg per abuis bij de huisarts een herhaalrecept voor capecitabine aan terwijl de patiënt dit twee weken eerder al in de poliklinische apotheek had gekregen. De doktersassistent die het verzoek verwerkte, verzond het herhaalrecept naar de apotheek, zonder dat de arts dit geautoriseerd had. De apotheek wist niet dat de arts het recept niet autoriseerde en leverde het gewoon af aan het verzorgingshuis. Ook wist de apotheek niet dat de patiënt al een recept kreeg via de poliklinische apotheek.

Deze casus laat zien wat er mis kan gaan als zorgverleners weinig weten over kuurdoseringen van oncolytica, goede afspraken over herhaalreceptuur ontbreken en het medicatiedossier incompleet is.

Naar aanleiding van deze en voorgaande alertmelding hebben KNMP, NVZA en NVPF (poliklinische apotheken) in samenwerking met de CMR een lijst met algemene aanbevelingen opgesteld.

Meer informatie: http://www.medicatieveiligheid.info/websites/nvza_remedie/docs/CMR_alert_Xeloda_september_2010_DEF_(3).pdf