Veel controles wenselijk voor optimale behandeling reuma
Kunt u de strategie toelichten?
“Methotrexaat wordt gestart in een dosering van 15 tot 20 mg per week in combinatie met foliumzuur. In stappen van 5 mg per maand wordt de dosering vervolgens opgehoogd naar 30 mg per week indien de patiënt dit goed verdraagt. Als met methotrexaat geen remissie wordt bereikt, moeten artsen snel overgaan op een TNF-α-blokker, zoals etanercept of infliximab. Als ook dit geen effect heeft, moet worden overgegaan op een ander biological, zoals rituximab, abatacept of tociluzimab. Voor veel patiënten is echter de goedkopere combinatie van methotrexaat met plaquenil of sulfasalazine ook effectief. Overigens moet direct worden gestart met corticosteroïden, oraal of als intramusculaire injectie. Deze werken namelijk direct en overbruggen daardoor de periode van een paar weken waarin methotrexaat nog niet werkt.”
Is evaluatie nog nodig?
“Ja. De behandeling moet in ieder geval elke drie maanden geëvalueerd worden. Bij patiënten bij wie de diagnose pas is gesteld zelfs elke maand. Dit noemen we tight control. Het is niet te voorspellen hoe iemand reageert op de therapie. Daarbij wisselt de ziekteactiviteit van reumatoïde artritis continu. Snelle remissie heeft positieve gevolgen op de lange termijn. De remissie wordt dan vastgehouden en er treedt minder gewrichtsschade op. Een optimale behandeling, en dus veel controles, is daarom belangrijk.”
Kan er worden afgebouwd?
“Bij langdurige remissie kan eventueel afgebouwd worden: eerst de corticosteroïden, dan de TNF-α-blokker en als laatste methotrexaat.”
De KNMP moet gezien dit proefschrift bezwaar aantekenen tegen de per 16 december 2010 gepubliceerde wijziging Wet geneesmiddelenprijzen waarin biosimilars op een hoop worden gegooid. Alle TNF blokkers worden gelijkwaardig geacht, alle somatropinen etc.etc.
Motivatie:
4.3. VERGELIJKBARE GENEESMIDDELEN
Bij de WGP worden vergelijkbare geneesmiddelen ingedeeld in dezelfde
productgroep. Of geneesmiddelen vergelijkbaar zijn in de zin van de WGP hangt af
van de vraag of ze dezelfde werkzame bestanddelen (oftewel de werkzame stof),
dezelfde of nagenoeg dezelfde sterkte en dezelfde farmaceutische vorm hebben.
Dat geneesmiddelen dezelfde werkzame stof hebben betekent niet per se dat ze
altijd 100% identiek zijn. Dit geldt wel voor chemische geneesmiddelen, ook als
de zoutvorm verschilt. Voor biologische geneesmiddelen is dat niet zo. Eiwitten
kunnen na biosynthese nog posttranslationele modificaties (bijvoorbeeld
glycosylering) ondergaan. Hierdoor kunnen tussen productiecharges van hetzelfde
geneesmiddel en ook tussen biosimilar en originator geringe verschillen in de
verdeling van verschillende geglycosyleerde vormen optreden. Het kan niet de
bedoeling van de wetgever zijn geweest dat geneesmiddelen met dezelfde
werkzame stof per se altijd 100% identiek moeten zijn. Immers, zelfs biologische
geneesmiddelen met hetzelfde registratienummer (dezelfde fabrikant, volgens
hetzelfde procedé vervaardigd, et cetera) maar die uit verschillende batches
komen, zouden dan niet vergelijkbaar zijn in de zin van de WGP, omdat er bij
biologische geneesmiddelen altijd kleine verschillen zijn. Daarom wordt in het
kader van de WGP uitgegaan van gelijkwaardigheid, dat wil zeggen dat op de stof
dezelfde monografie van de Europese Farmacopee van toepassing is of dat de
werkzame stof door de registratieauthoriteiten als gelijkwaardig is beoordeeld bij
een biosimilar toelating.
Bij de vraag of er bij biologische geneesmiddelen sprake is van dezelfde werkzame
stof, kijk ik hoofdzakelijk naar de international nonproprietary name (INN) en de
Europese Farmacopee, wat ik in het nu volgende zal toelichten.
DE INN
De INN is de door de World Health Organisation (WHO) toegekende naam, die
door alle fabrikanten en registratieautoriteiten wordt gebruikt om de werkzame
stof mee aan te duiden. De WHO kent dezelfde INN slechts eenmaal toe, aan een
stof met een vastgelegde moleculaire structuur. De INN wordt verstrekt op
verzoek van de producent die de desbetreffende stof heeft ontwikkeld. Binnen de
groep biologicals zijn INN’s toegekend aan recombinant eiwitten inclusief
monoclonale antistoffen, enzymen, heparines, natuurlijke eiwithormonen en
gentherapievectoren. Bij de toepassing van de WGP wordt voor de vraag ofgeneesmiddelen vergelijkbaar zijn voor wat betreft de werkzame stof dan ook
gekeken naar de INN. Het gebruik van de INN is bestendig beleid sinds het begin
van de WGP. Dat is ook gebaseerd op de memorie van toelichting bij de WGP:
Van «dezelfde werkzame bestanddelen» is sprake indien het gaat om een gelijke
werkzame stof; er wordt derhalve geen acht geslagen op de vorm waarin de
werkzame stof is gebracht (bijvoorbeeld welk zout van de werkzame stof als
grondstof is gebruikt). Immers, de werkzame stof bepaalt de therapeutische
werkzaamheid. In dit verband zij opgemerkt dat het gaat om werkzame
bestanddelen waarvoor dezelfde «international nonproprietary name» (afgekort:
INN) wordt gebruikt.6
DE EUROPESE FARMACOPEE
Wil een geneesmiddel met een bepaalde werkzame stof een handelsvergunning
krijgen, dan moet het onder meer voldoen aan de desbetreffende monografie van
de Europese Farmacopee. In 1975 werd in Richtlijn 75/318/EEG vastgelegd dat de
componenten van een geneesmiddel en het verpakkingsmateriaal moeten voldoen
aan de monografieën in de Europese Farmacopee. Ook de thans geldende Richtlijn
2001/83/EG bepaalt het volgende over de Europese Farmacopee: “Op het
kwalitatieve deel van het dossier (de chemische, farmaceutische en biologische
informatie) zijn alle monografieën, met inbegrip van de algemene monografieën,
en de algemene hoofdstukken van de Europese Farmacopee van toepassing.”7
Richtlijn 2001/83/EG bevat verwijzingen op het gebied van benaming van
grondstof, eindproduct, analysemethoden, specificatie, testapparatuur en normen,
microbiologische eigenschappen en fabricageproces. De Europese Farmacopee
bevat monografieën voor grondstoffen, producten en verpakkingsmaterialen. Uit
de bijlage bij Richtlijn 2001/83/EG blijkt dat deze monografieën bindend zijn bij de
aanvraag van een handelsvergunning.8 De huidige editie van de Europese
Farmacopee bevat ruim tweeduizend monografieën. Een monografie beschrijft de
stof, de testen en ook de eraan gerelateerde eisen waarmee de kwaliteit van de
grondstof of het product kan worden getoetst. Daarnaast zijn verwijzingen naar
apparatuur en referentiestandaarden opgenomen. Op deze manier is een
openbaar totaalpakket beschikbaar waarvan iedereen gebruik kan maken die
betrokken is bij bereiding, registratie en controle van geneesmiddelen.
De Europese Farmacopee stelt eisen aan geneesmiddelen in Europa. Veel
biologische geneesmiddelen zijn beschreven in monografieën van de Europese
Farmacopee. Het voldoen van het biologische geneesmiddel en/of haar werkzame
stof aan deze monografieën is een eis in het kader van de aanvraag van de
handelsvergunning. 9 De monografieën van bijvoorbeeld recombinant eiwitten
definiëren niet alleen de eiwitstructuur maar leggen ook eisen vast ten aanzien
van zuiverheid, sterkte en biologische activiteit. De mate van detail waarop een
monografie de structuur vastlegt, is afhankelijk van de karakteriseerbaarheid van
het product. Bij bijvoorbeeld recombinant eiwitten ligt in elk geval de
eiwitstructuur volledig vast. Indien glycosylering aan de orde is worden in elk
geval de biologisch belangrijke eigenschappen en de verdeling in fracties
vastgelegd. Indien een recombinant eiwit in de Europese Farmacopee isbeschreven dan geeft dat aan dat de geneesmiddelen van verschillende
fabrikanten die dat recombinant eiwit als werkzame stof hebben aan elkaar gelijk
zijn. Immers, het betreft geregistreerde geneesmiddelen en wettelijk is vastgelegd
dat het geneesmiddel en zijn werkzame stof moeten voldoen aan de Europese
Farmacopee.
Als voorbeeld kan worden genoemd somatropine. De Europese Farmacopee geeft
een gedetailleerde definitie van de stof somatropine. Hierbij worden niet alleen
een structuur en een gehalte voorgeschreven maar er worden ook criteria
gehanteerd voor onzuiverheden en de aanwezigheid van verwante verbindingen.
De somatropine uit onder meer Genotropin, Humatrope, Norditropin, Omnitrope,
Zomacton en NutropinAq voldoet aan deze gedetailleerde definitie. De producten
met de werkzame stof somatropine worden bij hun toelating dus getoetst aan
dezelfde wettelijke eisen. Als een etiket van een binnen de EU goedgekeurd
geneesmiddel bijvoorbeeld vermeldt dat dat product ‘6 mg somatropine’ bevat
dan liggen zowel de hoeveelheid als de identiteit van dit bestanddeel
onomstotelijk vast.
Naast de INN en de Europese Farmacopee sla ik acht op het farmacotherapeutisch
Kompas en op de bijsluiters van de desbetreffende geneesmiddelen.
7. UNIFORME OPENBARE VOORBEREIDINGSPROCEDURE EN VOORHANGPROCEDURE
Op de voorbereiding van een besluit tot wijziging van de bijlage bij de RMG is de
uniforme openbare voorbereidingsprocedure, bedoeld in afdeling 3.4 van de
Algemene wet bestuursrecht (Awb), van toepassing, ex artikel 2, eerste lid, derde
volzin, WGP. Daarom wordt een ontwerpregeling tot wijziging van de bijlage bij de
RMG, conform artikel 3:12, tweede lid, Awb, ter kennisgeving in de Staatscourant
gepubliceerd. Tevens wordt de ontwerpregeling, conform artikel 3:11, eerste lid,
Awb, na publicatie in de Staatscourant, gedurende een periode van zes weken ter
inzage gelegd.
Gedurende deze periode hebben belanghebbenden de gelegenheid hun zienswijze
over de voorgenomen maximumprijzen kenbaar te maken. De mogelijkheid voor
belanghebbenden om in het kader van de uniforme openbare
voorbereidingsprocedure een zienswijze naar voren te brengen, biedt hun niet
alleen de gelegenheid de juistheid van de voorgenomen maximumprijzen te
controleren en aan de orde te stellen, maar ook de mogelijkheid voor het
aandragen van argumenten en informatie die aanleiding kunnen zijn om de bij de
ontwerpregeling gepubliceerde maximumprijzen te wijzigen.
Tot slot wordt opgemerkt dat de ontwerpregeling, overeenkomstig artikel 2 WGP,
in het kader van de voorhangprocedure, is voorgelegd aan beide Kamers der
StatenGeneraal.
=====
Zijn TNF blokkers onderling uitwisselbaar?
De Minister kijkt naar INN. Waar kijken de medici en de KNMP naar?
Laat de KNMP haar stem horen.
De economen van VWS gaan voor de laagste prijs. Aanbesteden wat maar kan worden aanbesteed met voor de zekerheid een door VWS berekend prijsplafond.
Bij voorkeur willen zij alle tabletten rond en wit van gelijke grootte en dikte zodat zij onderling uitwisselbaar zijn. Scheelt enorm in de administratieve lastendruk.