NHG adviseert nu ook duale plaatsjesremming na TIA

Een arts, doorgaans de neuroloog, kan deze behandeling ook inzetten bij een licht herseninfarct. Bij deze zogenoemde minor stroke zijn er geringe uitvalsverschijnselen die niet volledig herstellen.

Met deze wijziging sluit het NHG zich aan bij de richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie uit 2019. Duale plaatsjesremming bestaande uit acetylsalicylzuur gecombineerd met een P2Y12-remmer, zoals clopidogrel, is namelijk veelal effectiever dan monotherapie vanwege de synergistische effect op het remmen van de trombocytenaggregatie.

Uit onderzoek blijkt dat deze aanpak, in vergelijking met monotherapie, het risico op een volgend herseninfarct verlaagd bij patiënten met een licht herseninfarct of hoogrisico-TIA. Het risico op ernstige bloedingen is waarschijnlijk wel verhoogd, maar het absolute aantal bloedingen is klein. Daarom wegen de voordelen van de behandeling voor de meeste patiënten zwaarder dan de nadelen.

Het is van belang dat de patiënt de behandeling binnen 24 uur na het optreden van uitvalsverschijnselen start en de therapie gedurende maximaal drie weken voortzet. Na deze periode adviseert de werkgroep om de patiënt over te zetten naar clopidogrel monotherapie of een combinatiebehandeling van dipyridamol met acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium.

Herstarten trombocytenaggregatieremmers

Nieuw beleid is verder dat patiënten trombocytenaggregatieremmers kunnen (her)starten na een intracerebrale bloeding tijdens gebruik van antitrombotica. Waarschijnlijk leiden trombocytenaggregatieremmers niet tot een hogere kans op een recidief intracerebrale bloeding.

In hoeverre dit bij de individuele patiënt positief uitpakt, is onder meer afhankelijk van patiëntenfactoren. De afweging om wel of niet te starten zal de neuroloog tijdens de opname maken.

DOAC-beleid ongewijzigd

Het beleid ten aanzien van direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) is ongewijzigd gebleven. Deze middelen zijn naast vitamine-K-antagonisten nog steeds geïndiceerd na een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren. De patiënt start hier direct mee of binnen veertien dagen na het herseninfarct. Bij niet direct starten moet de eerste periode worden overbrugd met een trombocytenaggregatieremmer.

DOAC’s zijn volgens het NHG even effectief als vitamine K-antagonisten in het voorkomen van trombo-embolische gebeurtenissen en sterfte bij patiënten met atriumfibrilleren. De werkgroep geeft wel aan nog enige zorg te hebben over eventuele extra gastro-intestinale bloedingen bij 75-plussers.