Ga naar inhoud. | Ga naar navigatie

Persoonlijke hulpmiddelen

Navigatie

Fouten in gebruik door verpakking van medicijnen

PW46 - 09-11-2022
Vorm, kleur, of verpakking van een medicijn kunnen ervoor zorgen dat patiënten of zorgverleners het verkeerde medicijn innemen of geven, of het juiste middel verkeerd toedienen. Dat blijkt uit onderzoek van het RIVM, dat adviseert incidenten waarbij het productontwerp een rol heeft gespeeld beter te registreren en te analyseren.
Fouten in gebruik door verpakking van medicijnen

Het is niet bekend hoe vaak patiënten problemen hebben door producteigenschappen van geneesmiddelen, maar de kans is groter bij het gebruik van een inhalator, druppelaar, spuit of infuuspomp, concluderen de onderzoekers, die in opdracht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) een verkenning hebben uitgevoerd naar de invloed van het ontwerp op het ontstaan van medicatiefouten. Met het ontwerp wordt bedoeld: naam, vorm en kleur van het medicijn, verpakking, etiket en de informatie in de bijsluiter.

Voor deze verkenning hebben de onderzoekers gekeken naar de internationale literatuur en naar meldingen in databases van IGJ en Bijwerkingencentrum Lareb. Ook hebben zij gesproken met experts, zoals apothekers en verpleegkundigen.

Voorbeelden van medicatiefouten zijn het geven of pakken van een verkeerd geneesmiddel of dosis door een onduidelijke verpakking. Of het onjuist bewaren door een onduidelijke instructie. Ook kan het zijn dat zorgverleners een verkeerd medicijn toedienen omdat het bijbehorende hulpmiddel lastig te gebruiken is. Bovendien hebben dezelfde hulpmiddelen van verschillende merken soms een andere gebruiksaanwijzing.

Belangrijk aandachtpunt zijn infuuspompen in de thuiszorg en verpleegzorg, die in een groot aantal meldingen van incidenten een rol speelden. Een standaardmanier om bijvoorbeeld de dosering in te stellen, kan verkeerd gebruik voorkomen, aldus de onderzoekers.

Branding

Medicatiefouten kunnen ook ontstaan wanneer het uiterlijk van medicijnen te weinig onderscheidend is. Het gaat daarbij zowel om de naam en verpakking als de vorm en kleur van een tablet, capsule, flacon of ampul.

Verder kan ‘branding’ – het vergroten van de naamsbekendheid van een producent – een risico geven op verwisseling door vergelijkbare verpakkingen, bedrijfslogo’s en kleurstelling. Hierdoor is het onderscheid tussen verschillende geneesmiddelen minder duidelijk. Volgens het RIVM zijn medicatiefouten waarbij producteigenschappen een rol spelen te voorkomen als fabrikanten ook patiënten en zorgverleners betrekken bij het ontwerp, wat nu nog te weinig gebeurt.

Toch liggen fouten bij het innemen van geneesmiddelen bijna nooit alleen aan een productontwerp, benadrukken de onderzoekers. Spoedsituaties, werkdruk, wisselingen van personeel of te weinig personeel zijn ook van invloed op het gebruik.

Melding incidenten aanpassen

Het RIVM adviseert trends in medicatie-incidenten periodiek te monitoren, in plaats van alleen individuele gevallen te analyseren. Dat kan meer kennis opleveren over de relatie tussen het productontwerp en de problemen in de praktijk. Een relatie die overigens moeilijk is vast te stellen, aldus de onderzoekers, omdat bij de incidentenregistratie de gegevens over het exacte geneesmiddel en de oorzaak vaak ontbreken.

Het zou daarom nuttig zijn als bij het melden van fouten of bijwerkingen voortaan ook het ontwerp kan worden aangegeven als mogelijke oorzaak. Indien nodig moeten databases voor het melden van medicatie-incidenten hierop worden aangepast, aldus het RIVM.

Document acties

Back to top