'Resultaten NOAC-studie niet zorgwekkend'
NOAC’s geven gemiddeld 45% meer kans op gastro-intestinale bloedingen dan klassieke antistollingstherapie. Dat blijkt uit een analyse die Lisanne Holster van het Erasmus MC in Rotterdam uitvoerde van 43 internationale studies met in totaal 150.000 patiënten.
De risicotoename hangt echter sterk af van de indicatie waarvoor de NOAC’s worden ingezet. Bij mensen met atriumfibrilleren nam de kans op gastro-intestinale bloedingen toe met 21%. Werden NOAC’s ingezet na orthopedische chirurgie dan nam het risico op gastro-intestinale bloedingen zelfs af, met 22% ten opzichte van de gangbare therapie. Bij veneuze trombose is het risico verhoogd met 59%, bij acuut coronair syndroom (ACS) geven NOAC’s zelfs ruim vijf maal zo veel kans (OR 5,21) op een gastro-intestinale bloeding dan de standaardtherapie met vitamine K-antagonisten.
Ook maakt het uit welke middel wordt ingezet. De risicotoename bij apixaban was 23%, bij dabigatran 58%, bij rivaroxaban 48%. Edoxaban lijkt een gunstige uitzondering.
De resultaten van deze studie lijken zorgwekkend. Toch zijn ze dat niet, stelt prof. dr. Koos Brouwers, klinisch farmacoloog en verbonden aan het Expertisecentrum voor Pharmacotherapie bij Ouderen te Utrecht (Ephor). Hij zet een aantal zaken op een rijtje.
De focus in dit artikel ligt op maagbloedingen. “Begrijpelijk, want het is gepubliceerd in een tijdschrift voor gastro-enterologen. Maar maagbloedingen zijn meestal goed te behandelen.”
In dit onderzoek is echter geen onderscheid gemaakt met hersenbloedingen. Die maken juist het verschil. NOAC’s geven beduidend minder hersenbloedingen dan cumarines. Hersenbloedingen leiden tot zware invaliditeit of sterfte. “Dat moet je meewegen bij de beoordeling van deze studie”, stelt Brouwers.
Verder valt op dat het bloedingsrisico vooral is verhoogd bij ACS. Maar dat is een indicatie waarbij NOAC’s negatief zijn beoordeeld. “Het is logisch dat het bloedingsrisico bij ACS is verhoogd. Patiënten gebruiken ook plaatjesaggregatieremmers. Daardoor is het bloedingsrisico dus al hoger.”
Verder zijn er meer bloedingen wanneer NOAC’s worden gebruikt na een diepveneuze trombose en longembolie. Brouwers kan dit wel verklaren: “Bij deze indicaties worden hogere doseringen gebruikt.”
Diverse factoren vertroebelen de vergelijking van NOAC’s met klassieke antistollingstherapie. Worden cumarines ingezet bij diepveneuze trombose of een longembolie dan vindt dat plaats als bridge-therapie: eerst laagmoleculaire heparine en dan cumarines. NOAC’s worden echter direct ingezet bij deze indicaties. Dat maakt een rechtstreekse vergelijking van de bloedingsrisico’s lastig. Verder verschilt het bloedingsrisico per type NOAC, zegt Brouwers.
Een belangrijk punt is het gebruik van maagzuurremmers. De onderzoekers hebben dat niet meegenomen in hun studie. Ze stellen dat gastroprotectie bij NOAC’s mogelijk nuttig is.
In de gangbare situatie mogen patiënten VKA-agonisten niet gebruiken in combinatie met NSAID’s. “Maar bij NOAC’s is dat nog geen officiële interactie.”
Volgens Brouwers zijn de bevindingen uit de studie dus goed te verklaren. Ze vormen geen aanleiding tot ongerustheid. De toepassing van maagbescherming bij NOAC’s lijkt een eerste zinvolle stap in vervolgonderzoek.
“In de gangbare situatie mogen patiënten VKA-agonisten niet gebruiken in combinatie met NSAID’s. “Maar bij NOAC’s is dat nog geen officiële interactie.”
Lees de SPCtekst van dabigatran:
http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
Bij chronisch gebruik verhoogden NSAID’s in de RE-LY-studie het risico op bloedingen met ongeveer 50% bij zowel dabigatran etexilaat als warfarine. Vanwege het risico op bloedingen, in het bijzonder bij NSAID’s met een eliminatiehalfwaardetijd van > 12 uur, wordt daarom aanbevolen om nauwkeurig te controleren op symptomen die op een bloeding wijzen (zie rubriek 4.4).