Weinig verschil tussen NOAC’s bij AF
Onlangs zijn de NOAC’s aangewezen als voorkeursmiddelen voor de behandeling van AF in de richtlijn van de European Society of Cardiology [Europace. 2012;14(10):1385-1413]. Omdat direct vergelijkend onderzoek ontbreekt, kan nog geen voorkeur voor een middel worden uitgesproken. Wel zijn er gegevens voorhanden uit drie recente indirecte vergelijkingen. Onderzoekers gebruikten hiervoor data uit fase-III-studies, waarin de NOAC’s werden vergeleken met warfarine.
Twee groepen onderzoekers kwamen grotendeels tot dezelfde conclusies [J Am Coll Cardiol. 2012;60(8):738-746, Thromb Haemost. 2012;108:476-84]. Zij vonden geen verschillen in effectiviteit tussen apixaban en dabigatran of rivaroxaban. Wel was het risico op een beroerte kleiner bij gebruik van dabigatran in de hogere dosering (tweemaal daags 150 mg) ten opzichte van rivaroxaban. Het bloedingsrisico was kleiner bij gebruik van apixaban vergeleken met rivaroxaban en dabigatran 150 mg, maar niet met dabigatran in de lagere dosering (tweemaal daags 110 mg).
Een probleem bij een indirecte vergelijking is de heterogeniteit tussen de populaties in de verschillende onderzoeken. Om deze verschillen te beperken, keken onderzoekers in een derde vergelijking [BMJ. 2012;345:e7097] specifiek naar de subgroepen patiënten die NOAC’s kregen voor primaire of secundaire preventie. In de secundaire preventiegroep was het enige verschil tussen apixaban en dabigatran een hoger risico op myocardinfarct bij dabigatran 150 mg. Dabigatran 110 mg scoorde beter dan rivaroxaban op hersenbloedingen, ernstige bloedingen en vasculaire dood. In de primairepreventiegroep waren er wat meer verschillen. Dabigatran 150 mg gaf minder beroerten, maar wel meer bloedingen dan apixaban. De lagere dosering dabigatran was minder effectief dan apixaban en rivaroxaban. Apixaban veroorzaakte minder ernstige bloedingen dan rivaroxaban.
De auteurs benadrukken dat de resultaten van een indirecte vergelijking alleen hypotheses kunnen genereren, die nog moeten worden bevestigd in direct vergelijkend onderzoek.