CMR-alert: incidenten na wijziging distributieprofiel

Het verwerken van recepten voor patiënten die gebruikmaken (GDS) vergt extra kennis van het apotheekinformatiesysteem en extra controles, zo stelt de CMR in de alertmelding. Het afgelopen jaar ontving de CMR drie meldingen van incidenten nadat een apotheekmedewerker wijzigingen in het distributieprofiel had aangebracht.

Een voorbeeld: een assistent wil het aantal eenheden van een Lantus-injectie wijzigen. In plaats daarvan wijzigt ze dit aantal bij de Lanoxintabletten die ook zijn opgenomen in de distributiemodule. De controles brengen de fout niet aan het licht en de patiënt krijgt een rol met onder meer 48 tabletten Lanoxin per dag. De patiënt neemt om 8.00 uur acht tabletten Lanoxin in. Hij wordt misselijk. Zijn partner meldt dit vervolgens bij de apotheek, waarna de man in het ziekenhuis wordt opgenomen. De man doorstaat dit zonder verdere problemen.

In de alertmelding beschrijft de CMR nog enkele casussen en doet aanbevelingen die het risico op dergelijke incidenten kunnen verkleinen. Zo is een aanbeveling dat alleen goed geschoolde apothekersassistenten wijzigingen aanbrengen in de distributiemodule.