Ga naar inhoud. | Ga naar navigatie

Persoonlijke hulpmiddelen

Navigatie

‘Aanbeveling na CMR-alert zou concreter moeten’

PW Magazine 36, jaar 2012 - 05-09-2012
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR) is het landelijk meldpunt voor zorgincidenten. Aanbevelingen van de CMR om nieuwe incidenten te voorkomen worden door ziekenhuizen wisselend opgepakt. Dit blijkt uit onderzoek van apotheker Ka-Chun Cheung (KNMP) en het UMC St Radboud.

Wat hebt u onderzocht?

“In een verkennende studie hebben wij onderzocht hoe de aanbevelingen uit CMR-alerts door ziekenhuizen worden opgepakt. Via het Upper-netwerk hebben we farmaciestudenten tijdens hun ziekenhuisstage een vragenlijst laten afnemen. 33 ziekenhuizen deden hieraan mee. De vragen gingen over drie CMR-alerts met fatale gevolgen: dagelijkse in plaats van wekelijkse toediening van methotrexaat, onverdunde toediening van Addiphos-concentraat en toediening van glucose 50% in plaats van 5%.”

Wat zijn de resultaten?

“De implementatiegraad van de aanbevelingen verschilde sterk. De aanbevelingen over methotrexaat werden het beste opgevolgd, de aanbevelingen over glucose het minst. We konden geen relatie aantonen tussen kenmerken van het ziekenhuis, zoals werkdruk, en de implementatiegraad. Wel zagen we een trend naar een hogere implementatiegraad bij ziekenhuizen die actiever melden bij CMR.”

Hoe kan de implementatie beter?

“De CMR kan zorgen voor concrete aanbevelingen. Een gedragsverandering, zoals glucose 40% voorschrijven in plaats van 50%, is bijvoorbeeld moeilijker te implementeren dan het advies om methotrexaat uit de afdelingsvoorraad te halen. Daarnaast zouden ook artsen en verpleegkundigen CMR-alerts moeten ontvangen. Herhaling helpt ook, over methotrexaat zijn bijvoorbeeld meerdere alerts verstuurd.”

Document acties

Vacatures
Zie jij toe op goede productie en distributie van geneesmiddelen?

Ministerie van VWS, IGJ | Utrecht

Ziekenhuisapotheker

Treant Zorggroep | Emmen, Hoogeveen en Stadskanaal

Ziekenhuisapotheker-directeur

SAHZ | Haarlem

Meer…
Back to top