CMR-alert: penicillineallergie gemist
PW Magazine 05, jaar 2011
-
25-01-2011
De Centrale Medicatie-incidenten Registratie heeft een alertmelding uitgebracht na een incident met amoxicilline/clavulaanzuur.
Een patiënt met een vermoedelijke COPD-exacerbatie kreeg tijdens een opname op de spoedeisende hulp deze antibiotica toegediend terwijl bekend was dat zij een penicillineallergie had. De spoedarts vroeg voor start van het infuus echter niet aan de patiënt naar een eventuele allergie, terwijl dat volgens werkafspraken wel moest. Kort na haar opname is de patiënt overleden.
Hoewel de dood van de patiënt niet direct verband houdt met haar penicillineallergie, vindt de CMR-organisatie dat deze casus een belangrijk risico aan de orde stelt. Vergelijkbare casussen met ernstige gevolgen zijn het afgelopen jaar vaker gemeld.
Lees meer over dit incident in de CMR-alert.
Zelfs Hollywood doet het beter dan de intramurale Nederlandse farmacie in deze casus. In de film uit 2003 van Jack Nicholson “Something’s gotta give” ligt hij op de operatietafel en vraagt de hartchirurg hem voor de medicijntoediening of hij Viagra gebruikt.