Herexamen 2017 PW 18
Een 53-jarige patiënt heeft heftige pijnklachten, niet van neuropathische aard, en heeft onvoldoende baat bij paracetamol en NSAID’s. In het dossier staat dat de patiënt drager is van variant-allel CYP2D6*4, wat zich vertaalt in het poor metabolizer (PM)-fenotype van CYP2D6. De huisarts vraagt u om advies. Welke pijnstiller adviseert u?
-
a. Tramadol: een zwakwerkend opioïde is de volgende stap op de pijnladder en tramadol wordt niet door CYP2D6 gemetaboliseerd.
-
b. Codeïne: dit zwakwerkende opioïde is een alternatief voor tramadol, omdat tramadol niet werkzaam is bij het PM-fenotype van CYP2D6.
-
c. Oxycodon: een sterkwerkend opioïde komt in aanmerking en oxycodon wordt niet beïnvloed door CYP2D6-polymorfismen.
-
d. Morfine: een sterkwerkend opioïde komt in aanmerking en morfine wordt niet beïnvloed door CYP2D6-polymorfismen.
Toelichting
Het juiste antwoord is: d. Morfine: een sterkwerkend opioïde komt in aanmerking en morfine wordt niet beïnvloed door CYP2D6-polymorfismen.
Tramadol is de volgende stap op de pijnladder na onvoldoende resultaat met paracetamol en NSAID’s, maar kan bij het PM-fenotype van CYP2D6 verminderd effectief zijn [1-3]. Het analgetisch effect is onvoorspelbaar op basis van kinetische parameters en daarom verdient een alternatief de voorkeur [1]. CYP2D6 metaboliseert tramadol tot de actieve metaboliet O-desmethyltramadol. Tramadol remt de heropname van noradrenaline en serotonine, terwijl de (+)-enantiomeer van O-desmethyltramadol voornamelijk betrokken is bij de pijnstilling via de µ-receptoren [1,2].
Codeïne is geen goed alternatief want dit wordt door CYP2D6 omgezet in de actieve metaboliet morfine. Van codeïne is het analgetisch effect bij het PM-fenotype van CYP2D6 verminderd. Daarnaast heeft codeïne geen plaats meer in behandeling van pijn [3].
Oxycodon wordt door CYP2D6 omgezet in het actievere oxymorfon. Het PM-fenotype kan leiden tot verminderde pijnstilling door oxycodon [1,2]. Morfine wordt niet gemetaboliseerd via CYP2D6 en heeft daarom de voorkeur bij poor metabolizers van CYP2D6.
Bronnen:
- Stichting Health Base. CI 500, 501, 502 CYP2D6-polymorfisme. In: Commentaren Medicatiebewaking: www.commentarenmedicatiebewaking.nl, geraadpleegd 07-02-2017.
- KNMP. Informatorium Medicamentorum in de KNMP Kennisbank; farmacogenetica – CYP2D6. geraadpleegd op 07-02-2017
- De Jong L et al. NHG-Standaard Pijn. November 2016.