Herexamen 2017 PW 13
Een 70-jarige man gebruikt sinds 2006 pantoprazol 40 mg, voor een middenrifbreuk. Sinds vorig jaar kreeg hij last van steken in voeten en onderbenen. Ondanks vele artsbezoeken wordt er geen relatie gelegd met een bijwerking. Tot na tien jaren een neuroloog bij bloedonderzoek een verlaagd gehalte vitamine B12 vaststelt (88 mmol/l). Pantoprazol wordt gestaakt en de patiënt wordt behandeld met hydroxocobalamine-injecties. Na enkele maanden zijn de klachten grotendeels weg, er is alleen nog sprake van een doof gevoel in de voeten. Comedicatie: acenocoumarol, verapamil, losartan, vitamine D. De man vraagt zich af of de apotheker en huisarts in gebreke zijn gebleven hem voor deze bijwerking te waarschuwen en ook of hierop gecontroleerd had moeten worden.
-
a. Nee, want vitamine B12-deficiëntie als bijwerking van PPI’s was in 2006 nog niet bekend.
-
b. Nee, want alleen bij bepaalde groepen patiënten is na gebruik van 2,5 tot 5 jaar PPI’s een verlaagde B12-spiegel gevonden, zoals bij atrofische gastritis, Zollinger-Ellison-syndroom en achloorhydrie.
-
c. Ja, want volgens de productinformatie moet rekening worden gehouden met verlaging van vitamine B12-spiegels als gevolg van langdurige zuurremming in de maag.
-
d. Nee, controle is alleen geïndiceerd bij patiënten met risicofactoren voor verminderde B12-absorptie of een verminderde lichaamsreserve wanneer klinische symptomen zich manifesteren.
Toelichting
Het juiste antwoord is: d. Nee, controle is alleen geïndiceerd bij patiënten met risicofactoren voor verminderde B12-absorptie of een verminderde lichaamsreserve wanneer klinische symptomen zich manifesteren.
In de huidige officiële productinformatie van pantoprazol staat dat pantoprazol de opname van vitamine B12 kan verminderen als gevolg van gebrek aan zuur in de maag. Hiermee moet rekening gehouden worden in geval van langdurige behandeling bij patiënten met verminderde lichaamsreserves van B12 of met risicofactoren voor verminderde vitamine B12-absorptie wanneer zich bijbehorende klinische symptomen manifesteren. Symptomen zijn onder meer vermoeidheid, anemie, neuropathie.
De NHG-Standaard Maagklachten (uit 2013) beschrijft dat volgens de huidige inzichten alleen bij bepaalde groepen patiënten bij gebruik van PPI’s gedurende 2,5 tot 5 jaar verlaagde vitamine B12-spiegels worden gevonden, zoals atrofische gastritis, achloorhydrie en Zollinger-Ellison-syndroom. Ook worden geen klinisch relevante verschijnselen gezien. De beperking hierbij is dat het onderzoek stopt bij gebruik van 5 jaar.
In 2006 stond vitamine B12-defi-ciëntie mogelijk nog niet in alle bijsluiters van PPI’s vermeld als bijwerking. Hoewel al in de jaren negentig internationale publicaties verschenen over deze bijwerking, werd dit pas vanaf 2011 uitgebreid in Nederlandse huisarts- en apothekersliteratuur aan de orde gesteld.
Bronnen:
1. Productinformatie Pantozol (laatste herziening van 26-11-2015) http://db.cbg-meb.nl/IB-teksten/h18300.pdf
2. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-maagklachten-derde-herziening
NHG-Standaard Maagklachten (derde herziening), 2013 – noot 54