Apotheken heten rokers van harte welkom

Stoppen met roken is een van de belangrijkste gezondheidsinterventies. Patiënten daarbij ondersteunen is bij uitstek een taak van de apotheker. Dat is de overtuiging van apotheker Sonja Keizers van de Haagse apotheek Pillen en Praten. Ze begrijpt niet waarom zo weinig apothekers deze zorg aanbieden. “Apothekers zijn druk met de begeleiding van bijvoorbeeld COPD-patiënten, maar het roken laten ze ongemoeid.”

Voor zover bekend is Keizers de enige apotheker die zelf stoppen-met-rokenzorg inclusief gedragsondersteuning aanbiedt. Vanaf het moment dat in 2011 ook apothekers programma’s konden aanbieden om te stoppen met roken, is Keizers hiermee begonnen.

Maar Apotheek Pillen en Praten is vooralsnog een grote uitzondering. Het veranderende beleid van de overheid is daar ongetwijfeld debet aan. Het kabinet Balkende-IV investeerde in stoppen met roken en vergoedde geneesmiddelen die helpen het roken te laten. Maar VWS-minister Edith Schippers draaide deze regeling per 2012 terug. Maar met ingang van 1 januari van dit jaar zijn de geneesmiddelen voor de ondersteuning van Stoppen-met-Roken programma’s (SMR) weer opgenomen in het basispakket.

Het gaat om nicotinevervangers – kauwgom, pleisters en zuigtabletten – en receptgeneesmiddelen zoals Champix (varenicline), Zyban (bupropion) en Nortrilen (nortriptyline). De KNMP is van mening dat deze geneesmiddelen onderdeel zijn van de gewone farmaceutische zorg. Die zouden daarom door de eigen apotheek van de stopper geleverd moeten worden. Het Partnership Stop met Roken (zie kader) ondersteunt dit standpunt.

Van de grote zorgverzekeraars biedt alleen Achmea de patiënt de mogelijkheid om de geneesmiddelen bij de eigen apotheek te halen. CZ vergoedt zijn verzekerden 75% en Menzis 60% als zij kiezen voor de eigen apotheek. Ook verzekerden van Coöperatie VGZ moeten dan een deel van de kosten zelf betalen, maar dat is afhankelijk van de polisvoorwaarden.

Frustratie

Keizers heeft in 2011 in totaal 136 patiënten begeleid bij het stoppen met roken. Met zorgverzekeraars CZ, Azivo en Achmea had ze in 2011 een contract voor haar stoppen-met-rokenzorg. Maar in 2012 kwam haar programma stil te liggen omdat de geneesmiddelen niet meer werden vergoed. In dat jaar heeft ze de resultaten van haar stoppen-met-rokenzorg geëvalueerd (zie kader).

Keizers is in 2013 weer gestart, maar voert niet meer zelf alle motiverende gesprekken. Een longverpleegkundige neemt die nu van haar over. CZ heeft voor 2013 opnieuw de stoppen-met-rokenzorg inclusief geneesmiddelen bij haar ingekocht. Keizers is de enige openbaar apotheker die als hoofdcontractant optreedt voor CZ. Stoppen-met-rokenzorg koopt deze zorgverzekeraars verder in bij huisartsen, zorggroepen, zorginstellingen en landelijke aanbieders zoals Sinefuma.

Met de overige zorgverzekeraars verlopen de onderhandelingen veel moeilijker, zo vertelt Keizers. “Een grote frustratie is het.” Achmea heeft Keizers gemeld deze zorg voor 2013 niet bij haar te contracteren. “Achmea wil dat de hoofdcontractant het complete pakket kan aanbieden, inclusief het voorschrijven van geneesmiddelen. Maar dat kan ik niet.” Keizers heeft Achmea gemeld samen te werken met huisartsen in de omgeving. “Dat werkte in 2011 ook prima. Als apotheker kan ik uitleg geven over de medicatie en een voorschrijfadvies geven aan de huisarts.” Volgens Keizers meet Achmea met twee maten ‘omdat huisartsen ook niet het complete pakket kunnen aanbieden’. Geneesmiddelen afleveren is tenslotte voorbehouden aan de apotheker.

Integraal

Achmea heeft voor 2013 de stoppen-met-rokenzorg ingekocht bij huisartsen. Daarnaast is de zorgverzekeraar nog in gesprek met enkele landelijke aanbieders van deze zorg. Achmea verwacht dat de landelijke aanbieders de medicatie ook zelf voorschrijven ‘zodat de verzekerde niet voor een verwijsbrief terug moet naar de huisarts’.

Geneesmiddelen voor stoppen met roken koopt Achmea in bij de eigen apotheek van de patiënt. De zorgverzekeraar geeft aan het belangrijk te vinden dat verzekerden dicht bij huis op deze zorg kunnen rekenen. Achmea wil op die manier een goede afstemming tussen huisarts en apotheker faciliteren.

Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is het ideaal als de stoppen-met-rokenzorg integraal ingekocht, geleverd en gedeclareerd wordt. Toch kiezen zorgverzekeraars daar niet voor. Volgens VGZ komt dat doordat de NZa-beleidsregel Stoppen-met-rokenprogramma pas half december 2012 is verschenen. Het inkoopproces was volgens deze zorgverzekeraar al grotendeels afgerond. Achmea stelt dat vele aanbieders van gedragsmatige ondersteuning het financiële risico van integrale inkoop nog niet willen of kunnen lopen.

Apotheker Joost van Roosmalen van Kring-apotheek Cleij in Den Bosch begon in 2010 met een stoppen-met-rokenprogramma. Van Roosmalen geeft niet, zoals Keizers, zelf de intensieve gedragstraining. “Daarvoor werken we in het gezondheidscentrum Samen Beter met een gecertificeerde trainer. Die heeft elke week inloopochtend bij het gezondheidscentrum en één keer per maand bij ons in de apotheek.”

In 2010 volgden 43 patiënten het stoppen-met-rokenprogramma van Van Roosmalen, in 2011 waren dat er 90 en in 2012 viel dat aantal terug naar 25, waarschijnlijk omdat de vergoeding van geneesmiddelen werd stopgezet.

Van Roosmalen is net als Keizers van mening dat stoppen-met-rokenzorg een taak is van de apotheker. Maar ook hij heeft nog weinig succes met de contractering van deze zorg.

VGZ koopt de stoppen-met-rokenzorg in bij huisartsen en de groepsbegeleiding bij instellingen die zich daarin hebben gespecialiseerd. “VGZ en CZ, onze dominante zorgverzekeraars, hebben beide aangegeven de geneesmiddelen bij een landelijk werkende apotheek in te kopen. Dan blijft er dus heel weinig over.” VGZ verwijst patiënten naar internetapotheek Nationale-Apotheek.nl en CZ naar de landelijke apotheek ApotheekZorg van Mosadex.

Van Roosmalen begrijpt niet waarom zorgverzekeraars de geneesmiddelen inkopen bij landelijke apotheken. “Patiënten vinden het verwarrend als ze voor deze geneesmiddelen naar een andere apotheek moeten.” VGZ is het daar niet mee eens en zegt op zijn website precies uit te leggen waar de verzekerde terecht kan voor zijn geneesmiddelen. Verder vindt de zorgverzekeraar het prijsvoordeel van groot belang.

Contactmomenten

Van Roosmalen voelt zich buitengesloten, omdat hij voor wat betreft de stoppen-met-rokengeneesmiddelen niets kan betekenen voor zijn eigen patiënten. “Daar begrijp ik niets van, want ik heb in twee jaar tijd veel ervaring opgedaan met stoppen-met-rokenzorg.”

Van Roosmalen vindt bovendien dat hij als apotheker zeer geschikt is om deze zorg aan te bieden, omdat de patiënten geregeld in de apotheek komen. “Tijdens die contactmomenten kan ik vragen naar de voortgang. Die extra motivatie hebben deze patiënten hard nodig.”

Van Roosmalen heeft VGZ voorgesteld te onderzoeken of patiënten die naar zijn apotheek komen baat hebben bij deze contactmomenten. Mogelijk scoren ze een hoger stoppercentage dan de patiënten die voor hun geneesmiddelen door VGZ naar internetapotheek Nationale Apotheek.nl worden gestuurd. Maar VGZ was daar volgens Van Roosmalen niet in geïnteresseerd. Voor VGZ heeft het contracteren van stoppen-met-rokenprogramma’s bij apotheken geen prioriteit, zo laat de zorgverzekeraar weten.

Van Roosmalen heeft geen contracten kunnen sluiten, desondanks blijft hij stoppen-met-rokenzorg aanbieden. “Ik laat me niet uit het veld slaan.”

Eigen risico

Maar waar de zorgverzekeraars stoppen-met-rokenzorg ook inkopen, het besluit van Kring-apotheek staat vast. Deze maand lanceert de apotheekformule stoppen-met-rokenzorg in alle 265 apotheken. De teams van alle Kring-apotheken worden getraind om actief rokers te werven voor de gedragsondersteuning. Marinke Vegter van Alliance Healthcare, manager Zorg voor Kring-apotheek en Boots: “Onze apothekers kunnen hierdoor een belangrijke bijdrage leveren aan de gezondheid van patiënten. Stoppen met roken heeft eenzelfde effect op de cholesterolwaarde als een statine.”

Tijdens een intakegesprek in de Kring-apotheek bepaalt de smoke free coach of het apotheekteam of een patiënt behalve een gedragstraining ook geneesmiddelen nodig heeft. Vervolgens kan de patiënt kiezen om bijvoorbeeld een groepscoaching bij te wonen. Dat kan ook plaatsvinden in de apotheek.” Door Stivoro opgeleide coaches van de landelijke aanbieder Smoke Free Coach geven deze trainingen. Kring-apothekers kunnen er ook voor kiezen zelf een training te volgen voor het aanbieden van gedragstrainingen.

Kring-apotheek heeft zelf nog geen contracten gesloten met zorgverzekeraars voor de levering van stoppen-met-rokengeneesmiddelen. Dat zorgverzekeraars als VGZ, CZ en Menzis hun geneesmiddelen centraal inkopen bij landelijke aanbieders, baart Vegter geen zorgen. “Als het om de prijs gaat en wij deze geneesmiddelen goedkoper kunnen leveren dan deze partijen, hebben wij nog genoeg kansen.”

Verder stelt Vegter dat de patiënt altijd vrij is om voor zijn geneesmiddelen toch naar zijn Kring-apotheek te gaan. Het is volgens haar geen probleem dat zorgverzekeraars dan maar een deel van de kosten vergoeden. “Patiënten weten vaak van tevoren wel dat zij hun eigen risico toch niet zullen opmaken.”

Veel aanbieders van stoppen-met-rokenzorg

Stoppen-met-rokenprogramma’s zijn niet voorbehouden aan speciale zorgverleners. Wie deze zorg wil aanbieden, moet zich op basis van bekwaamheid laten registreren bij het Kwaliteitsregister Stop met roken. Mogelijke aanbieders zijn volgens de Nederlandse Zorgautoriteit onder andere: thuiszorg, Stivoro, huisartsen, apothekers, tandartsen, psychologen en RookStopPoli’s.

Elke aanbieder van gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken volgt de zorgmodule Stoppen met Roken en de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving.

De zorgmodule Stoppen met Roken is een initiatief van het onafhankelijke Partnership Stop met Roken, een door VWS opgericht samenwerkingsverband; KNMP, KNMG, NHG, de Nederlandse Hartstichting en KWF Kankerbestrijding zijn partners.

De zorgaanbieder die een stoppen-met-rokenprogramma aanbiedt – de hoofdcontractant – kan de bijbehorende farmacotherapeutische middelen zelf inkopen en verstrekken. Deze zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de samenhang tussen de gedragstraining en de farmacologische ondersteuning.

Het nascholingsprogramma van apothekers biedt ook geaccrediteerde cursussen Stoppen met Roken.

Menzis: alleen Azivo

Onder apothekers is enige onrust ontstaan omdat Menzis voor de levering van stoppen-met-rokengeneesmiddelen een exclusieve overeenkomst heeft gesloten met de Azivo Apotheek in Den Haag. Geneesmiddelen inkopen bij deze apotheek – eigendom van Menzis – zou volgens apothekers de schijn wekken van belangenverstrengeling.

De zorgverzekeraar laat weten niets te begrijpen van deze onrust, omdat de geneesmiddelen ook in 2011 via deze apotheek werden ingekocht. “Toen zijn er nauwelijks klachten geweest van apothekers”. Menzis koopt de geneesmiddelen in bij de Azivo Apotheek, omdat dit het declaratieproces vergemakkelijkt.

Apothekers vragen zich ook af waarom zij bij Menzis geen offerte mochten uitbrengen voor de levering van geneesmiddelen. Maar een openbare aanbesteding is volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) niet nodig voor deze zorg.

CZ heeft in 2011 de openbare apotheken gecontracteerd voor de levering van geneesmiddelen. Bij één apotheek is het totale programma gecontracteerd. Volgens de verzekeraar heeft deze wijze van contracteren geleid tot veel onduidelijkheid bij apothekers en verzekerden. CZ heeft onder andere om die reden nu gekozen voor de landelijke aanbieder ApotheekZorg.

‘Binnen een maand was ik van het roken af’

Apotheker Sonja Keizers van Apotheek Pillen en Praten heeft in 2011 in totaal 136 patiënten begeleid bij het stoppen met roken. Met elke patiënt voerde ze enkele gesprekken van in totaal twee uur. Ze werkt volgens het programma Stimedic Intensief, waarvoor ze onder andere een training motivational interviewing volgde.

Van de 29 deelnemers die in een onderzoek een half jaar na afronding van het programma ondervraagd werden, is 38% nog steeds gestopt. Drie kwart van de deelnemers deed eerder een stoppoging, de meesten zonder hulp. Ongeveer 70% vond het stoppen nu gemakkelijker of veel gemakkelijker, 65% vindt dat de gesprekken hebben geholpen. Meer dan 75% vond de verstrekte informatie over geneesmiddelen zinvol. Deelnemers vinden het gemakkelijk als geneesmiddelen direct verstrekt kunnen worden.

Sonja Pierie (66) uit Den Haag volgde in 2011 het stoppen-met-rokenprogramma van Apotheek Pillen en Praten. Na 45 jaar roken vond ze dat er iets moest gebeuren. “Ik kreeg Champix, maar binnen een week werd ik daar kotsmisselijk van. Toen zijn we overgestapt op nicotinepleisters en na een maand was ik van het roken af. Tot op de dag van vandaag.”

De vier gesprekken met Keizers heeft Pierie als heel prettig ervaren. “Ze dringt niets op en ze laat je zelf conclusies trekken.” Zonder vergoeding van de geneesmiddelen was Pierie niet aan dit programma begonnen.