Een patiënt wisselt – onbedoeld – van merk ciclosporine. Dat leidt tot een toxische bloedspiegel en een achteruitgang van de nierfunctie. Als basisoorzaak van dit incident wordt het inkoopadvies van de groothandel aangewezen. Dit is niet gewenst bij geneesmiddelen die op de KNMP-substitutielijst staan.