Risico op medicatiefouten door verkeerd toedienen tranexaminezuur

In de Europese Unie zijn toedieningsfouten gemeld waarbij tranexaminezuur per ongeluk intrathecaal of epiduraal is toegediend, waardoor het terechtkwam in of bij het ruggenmerg. Deze verkeerde toedieningen hebben geleid tot ernstige bijwerkingen, waaronder langdurige ziekenhuisopnames en overlijden. Gemelde bijwerkingen zijn bijvoorbeeld: hevige pijn, hartritmestoornissen en epileptische aanvallen.

In de meeste gevallen is, volgens het CBG, de verkeerde toediening het gevolg van de verwisseling van injectieflacons of ampullen met andere injecteerbare geneesmiddelen.

De productinformatie van tranexaminezuur voor injectie of infusie, inclusief de buitenverpakking, wordt bijgewerkt als dit nog niet was gedaan.

Etiketteren

Het CBG adviseert zorgverleners te letten op de juiste toedieningsweg bij het bewaren, klaarmaken en toedienen van intraveneuze oplossingen van tranexaminezuur, en de spuiten tranexaminezuur te etiketteren en te vermelden dat ze voor intraveneus gebruik zijn.

Ook krijgen zorgverleners het advies tranexaminezuur voor injectie apart te bewaren van lokale anesthetica voor injectie.

Tranexaminezuur is een antifibrinolyticum, dat bedoeld is om bloedingen te behandelen of te voorkomen. Bijvoorbeeld bij patiënten met problemen met hun bloedstolling door ziektes of operaties. Het geneesmiddel is goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen en kinderen vanaf 1 jaar.

Ziekenhuisapothekers

De vergunninghouder van tranexaminezuur heeft over dit onderwerp een Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) verstuurd met belangrijke risico-informatie. Deze brief is opgesteld in overleg met het CBG, het Europees Medicijn Agentschap EMA en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en is gericht aan anesthesisten en ziekenhuisapothekers.