Medicatieveiligheid bij leverfunctiestoornis

Metabolisme en eliminatie

De aanbevolen dosis van een geneesmiddel is onder andere afhankelijk van het metabolisme en de eliminatie. Metabolisme vindt voornamelijk plaats in de lever. Eliminatie verloopt meestal via de nieren of via de lever en galwegen [1]. Een verminderde leverfunctie kan daarom invloed hebben op effectiviteit en werkingsduur van geneesmiddelen. Bij geneesmiddelen met een groot first pass-effect en een smalle therapeutische breedte is vaak aanpassing van zowel de aanvangsdosis als de onderhoudsdosis nodig bij levercirrose. Dosisaanpassing kan ook nodig zijn bij extensief metabolisme in de lever, hoge eiwitbinding (bij hypoalbuminemie) of een veranderd verdelingsvolume (bij ascites) [2].

Bij leverfunctiestoornissen is het lastig om een goed advies te geven vanwege de diversiteit aan leveraandoeningen, onduidelijkheid over de ernst en de slechte voorspelbaarheid van de kinetiek. Er is geen eenduidige parameter om mee te rekenen [2, 4]. De concentraties van leverenzymen ASAT en ALAT geven een indicatie van de leverschade, maar niet van de ernst van de leverfunctiestoornis [3]. Andere leverfunctietesten kijken naar  protrombinetijd, gammaglutamyltransferase, alkalische fosfatase, bilirubine en albumine [4]. Een aantal van deze parameters wordt gebruikt om de ernst van de levercirrose volgens de Child-Pugh/classificatie vast te stellen [5].

Bewaking in de G-Standaard

In de productinformatie (SPC) is altijd informatie opgenomen over de toepassing bij leverfunctiestoornis. Fabrikanten hebben echter meestal geen studies uitgevoerd bij deze patiëntengroep. Bij de waarschuwingen staat daarom vaak ‘voorzichtigheid geboden bij verminderde leverfunctie’. Als in de SPC leverfunctiestoornissen bij ‘Contra-indicaties’ staat of als er dosisaanpassingen worden gegeven, wordt aanvullende informatie gezocht en een adviestekst opgesteld voor de contra-indicatie Leverfunctiestoornis in de G-Standaard.

Een geneesmiddel wordt in een van de volgende gevallen toegevoegd aan de contra-indicatie Leverfunctiestoornis:

• Er kunnen toxische concentraties van het geneesmiddel ontstaan. Voorbeeld: metronidazol.

• Het risico op complicaties is verhoogd. Bij het gebruik van bloedsuikerverlagende middelen bij diabetes type 2 is de kans op hypoglykemieën groter door beperkte glycogeenvoorraden in de lever. Bij metformine is daarnaast het risico op een lactaatacidose verhoogd door verminderde afbraak van lactaat in de lever [6].

• Het geneesmiddel is hepatotoxisch. Voorbeeld: methotrexaat

Bij veel (oudere) middelen is de medicatiebewaking helaas nog beperkt tot de tekst uit het SPC.

Conclusie

Bij leverfunctiestoornissen is het lastig de bewaking goed te onderbouwen en een concreet advies te geven. Het is belangrijk rekening te houden met de leverfunctie bij keuze en dosering van een geneesmiddel.