Herexamen 2017 PW 1/2
Meneer Joustra heeft in verband met zijn hypercholesterolemie simvastatine 40 mg voorgeschreven gekregen, maar is er vanwege spierpijn (zonder verhoogd creatinekinase) mee gestopt. De klachten verdwenen vrij snel na het staken van simvastatine. Vier weken later start meneer Joustra opnieuw met een statine: dit keer pravastatine 40 mg. Hij krijgt echter opnieuw last van spierklachten. Het LDL-cholesterol blijft te hoog. Wat beveelt u aan?
-
a. Pravastatine staken en een PCSK9-remmer starten.
-
b. Dosering pravastatine halveren.
-
c. Pravastatine staken en ezetimib starten.
-
d. Pravastatine staken en rosuvastatine of atorvastatine in lage dosis starten.
Toelichting
Het juiste antwoord is: d. Pravastatine staken en rosuvastatine of atorvastatine in lage dosis starten.
De internationale 2016 ESC/EAS guide-lines for the management of dyslipidaemias heeft een stroomschema ontwikkeld voor patiënten met spierklachten bij gebruik van statines. Bij patiënten met spierklachten (zonder verhoogd creatinekinase) bij een eerste statine wordt een wash out-periode van twee tot vier weken aanbevolen. Bij het verdwijnen van de klachten kan de voorschrijver een tweede statine (in normale dosering) starten.
Als opnieuw spierklachten optreden, is de aanbevolen behandeling een lage dosis van atorvastatine of rosuvastatine, of een alternatief doseerregime van een van deze middelen (bijvoorbeeld om de twee dagen, tweemaal in de week of wekelijks). Ezetimib komt in aanmerking als het derde statine niet verdragen wordt of als de behandeldoelen niet worden gehaald.
Als het doel dan nog niet wordt bereikt, komen galzuurbindende harsen zoals colestyramine en fibraten (behalve gemfibrozil) in beeld, of een combinatie van beide. PCSK9-remmers zijn de allerlaatste stap.
Links naar de richtlijn en het stroomschema zijn te vinden op: medicijnbalans.nl/medicijngroepen/pcsk9-remmers/richtlijnen.