Het verkeerde flesje
Een patiënt had een flesje Alka-druppels verwisseld met oogdruppels.
Alka-druppels? Nooit van gehoord. De druppels zouden “te veel aan zure afvalstoffen in het lichaam neutraliseren en afvoeren”. Laat ik het niet hebben over de zin en onzin van dit soort producten. Het gaat erom hoe een kleine vergissing grote gevolgen kan hebben. Alka-druppels hebben onverdund een pH van 14. Onverdund gebruik veroorzaakt brandwonden zowel op de huid, in de mond en keel als in het oog. Dat laatste overkwam dus deze patiënt, die ernstige oogschade opliep en is doorverwezen naar het Oogziekenhuis.
De meldende arts geeft aan dat de verwisseling van de flesjes begrijpelijk is. Het flesje lijkt op een flesje oogdruppels. En dan kan er wel een waarschuwing op de verpakking staan, maar oogdruppels worden veel gebruikt door oudere mensen met oogproblemen. Dus ja, grote kans dat zij het niet kunnen lezen …
Helaas staat deze melding niet op zich. Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum heeft tientallen meldingen ontvangen. Vergissen is menselijk. Daarom moet je de kans op dit soort vergissingen met grote gevolgen zo klein mogelijk maken.
Het moet toch mogelijk zijn de verpakking, en dan bijvoorbeeld de sluiting of vorm (oplostabletten in plaats van druppels), te veranderen? Een ongeluk zit in een klein hoekje, maar daar waar mogelijk moeten we die hoekjes toch vermijden.