Ga naar inhoud. | Ga naar navigatie

Persoonlijke hulpmiddelen

Navigatie

'Resultaten NOAC-studie niet zorgwekkend'

PW Magazine 28/29, jaar 2013 - 03-07-2013
Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) geven een hoger risico op maag- en darmbloedingen dan de klassieke therapie met vitamine K-antagonisten. Dit geldt vooral bij mensen die worden behandeld voor diepveneuze trombose, een longembolie of voor acuut coronair syndroom, blijkt uit onderzoek. Toch zijn deze resultaten geen directe reden tot zorg, stelt prof. dr. Koos Brouwers, klinisch farmacoloog en verbonden aan het Expertisecentrum voor Pharmacotherapie bij Ouderen te Utrecht (Ephor).

NOAC’s geven gemiddeld 45% meer kans op gastro-intestinale bloedingen dan klassieke antistollingstherapie. Dat blijkt uit een analyse die Lisanne Holster van het Erasmus MC in Rotterdam uitvoerde van 43 internationale studies met in totaal 150.000 patiënten.

De risicotoename hangt echter sterk af van de indicatie waarvoor de NOAC’s worden ingezet.  Bij mensen met atriumfibrilleren nam de kans op gastro-intestinale bloedingen toe met 21%. Werden NOAC’s ingezet na orthopedische chirurgie dan nam het risico op gastro-intestinale bloedingen zelfs af, met 22% ten opzichte van de gangbare therapie. Bij veneuze trombose is het risico verhoogd met 59%, bij acuut coronair syndroom (ACS) geven NOAC’s zelfs ruim vijf maal zo veel kans (OR 5,21) op een gastro-intestinale bloeding dan de standaardtherapie met vitamine K-antagonisten.

Ook maakt het uit welke middel wordt ingezet. De risicotoename bij apixaban was 23%, bij dabigatran 58%, bij rivaroxaban 48%. Edoxaban lijkt een gunstige uitzondering.

De resultaten van deze studie lijken zorgwekkend. Toch zijn ze dat niet, stelt prof. dr. Koos Brouwers, klinisch farmacoloog en verbonden aan het Expertisecentrum voor Pharmacotherapie bij Ouderen te Utrecht (Ephor). Hij zet een aantal zaken op een rijtje.

De focus in dit artikel ligt op maagbloedingen. “Begrijpelijk, want het is gepubliceerd in een tijdschrift voor gastro-enterologen. Maar maagbloedingen zijn meestal goed te behandelen.”

In dit onderzoek is echter geen onderscheid gemaakt met hersenbloedingen. Die maken juist het verschil. NOAC’s geven beduidend minder hersenbloedingen dan cumarines. Hersenbloedingen leiden tot zware invaliditeit of sterfte. “Dat moet je meewegen bij de beoordeling van deze studie”, stelt Brouwers.

Verder valt op dat het bloedingsrisico vooral is verhoogd bij ACS. Maar dat is een indicatie waarbij NOAC’s negatief zijn beoordeeld. “Het is logisch dat het bloedingsrisico bij ACS is verhoogd. Patiënten gebruiken ook plaatjesaggregatieremmers. Daardoor is het bloedingsrisico dus al hoger.”

Verder zijn er meer bloedingen wanneer NOAC’s worden gebruikt na een diepveneuze trombose en longembolie. Brouwers kan dit wel verklaren: “Bij deze indicaties worden hogere doseringen gebruikt.”

Diverse factoren vertroebelen de vergelijking van NOAC’s met klassieke antistollingstherapie. Worden cumarines ingezet bij diepveneuze trombose of een longembolie dan vindt dat plaats als bridge-therapie: eerst laagmoleculaire heparine en dan cumarines. NOAC’s worden echter direct ingezet bij deze indicaties. Dat maakt een rechtstreekse vergelijking van de bloedingsrisico’s lastig. Verder verschilt het bloedingsrisico per type NOAC, zegt Brouwers.

Een belangrijk punt is het gebruik van maagzuurremmers. De onderzoekers hebben dat niet meegenomen in hun studie. Ze stellen dat gastroprotectie bij NOAC’s mogelijk nuttig is.

In de gangbare situatie mogen patiënten VKA-agonisten niet gebruiken in combinatie met NSAID’s. “Maar bij NOAC’s is dat nog geen officiële interactie.”

Volgens Brouwers zijn de bevindingen uit de studie dus goed te verklaren. Ze vormen geen aanleiding tot ongerustheid. De toepassing van maagbescherming bij NOAC’s lijkt een eerste zinvolle stap in vervolgonderzoek.

Document acties

Reacties

03-07-2013 13:15
J.C. Kortekaas zegt:

“In de gangbare situatie mogen patiënten VKA-agonisten niet gebruiken in combinatie met NSAID’s. “Maar bij NOAC’s is dat nog geen officiële interactie.”

Lees de SPCtekst van dabigatran:

http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

Bij chronisch gebruik verhoogden NSAID’s in de RE-LY-studie het risico op bloedingen met ongeveer 50% bij zowel dabigatran etexilaat als warfarine. Vanwege het risico op bloedingen, in het bijzonder bij NSAID’s met een eliminatiehalfwaardetijd van > 12 uur, wordt daarom aanbevolen om nauwkeurig te controleren op symptomen die op een bloeding wijzen (zie rubriek 4.4).

03-07-2013 16:57
Kring-apotheek Swarte zegt:

Had Koos Brouwers niet eerder een afwijkende mening?

Ja, en die werd verspreid door de fabrikant van Rennie als reclame.
Vervolgens werd de mening in de vakbladen terecht weersproken. (o.a. in het PW en in Medisch Contact).
Wat zal er nu met zijn mening gebeuren?

Koos schreef in Modern Medicine [2004;(9):47-51] en het PW: 41, 2004 ,pag 1357.

03-07-2013 17:06
gast@pw.nl zegt:

De heer Kortekaas wijst terecht op de SPC tekst van dabigatran. Het citaat "Maar bij NOACs is dat nog geen offiële interactie" moet gelezen worden met daarachter "ten tijde van de uitgevoerde onderzoeken" die in de analyse van Holster et al. zijn weergegeven. Overigs zou gelet op de SPC tekst van dabigatran vooral naproxen (halfwaardetijd >12 uur) een risicofactor vormen en in mindere mate de andere NSAIDs. Co-gebruik van NSAIDs wordt dan ook niet als contra-indicatie gezien, maar er wordt vooral ook gewezen op het belang van gastroprotectie bij risico patiënten. Dat co-gebruik van NSAIDs en SSRIs in de meta-analyse van Holster niet overtuigend als confouder is meegenomen.Immers in 44% van de trials mochten plaatjesaggregatieremmers en kortwerkende NSAIDs als comedicatie gebruikt worden. Omdat uit de analyse niet duidelijk is of die in de warfarine groep en de NOAC groepen gelijk zijn verdeeld blijft de hoogte van het gevonden effect (=% maagbloedingen) discutabel. Dat wordt onderstreept door het feit dat in de endoxaban studie: waar plaatjesremmers als co-medicatie niet mochten werden gebruikt er juist minder maagbloedingen waren dan in de warfarine controlegroep.

03-07-2013 17:58
J.C. Kortekaas zegt:

"Dat wordt onderstreept door het feit dat in de endoxaban studie: waar plaatjesremmers als co-medicatie niet mochten werden gebruikt er juist minder maagbloedingen waren dan in de warfarine controlegroep."

Ik weet niet wie dit schrijft maar waarschijnlijk wordt bedoeld:

"Dat wordt onderstreept door het feit dat in de edoxaban studie: waar plaatjesremmers als co-medicatie niet mochten werden gebruikt er juist minder maagbloedingen waren dan in de warfarine controlegroep."

17-07-2013 14:10
H.R. Eleveld zegt:

Wanneer gaat PW eens de verbondenheid met farmaceutische bedrijven van schrijvers en sprekers benoemen in haar artikelen?

In het artikel spreekt de heer Brouwers zalvende woorden tav de NOAC's.
Wat mij opvalt is het volgende:
1) de leidraad NOAC's is nauwelijks bekend bij apothekers en bij mijn weten ook niet door de KNMP verspreid.
2)Brouwers zou het verschil tussen de NOAC's moeten benadrukken:
However, within the subgroup of AF patients, only patients treated with dabigatran and rivaroxaban carry a higher GIB risk, but not with apixaban.
Because head-to-head studies between nOAC in AF
have not been performed, it is not possible to determine
the drugs with the lowest GIB risk in AF without applying
statistically indirect comparisons.

en ook:

Among the drugs studied, the
OR for apixaban was 1.23 (95% CI, 0.562.73), the OR
for dabigatran was 1.58 (95% CI, 1.291.93), the OR for
edoxaban was 0.31 (95% CI, 0.017.69), and the OR for
rivaroxaban was 1.48 (95% CI, 1.211.82). The overall OR
for clinically relevant bleeding in patients taking nOAC
was 1.16 (95% CI, 1.001.34), with similar trends among
subgroups.

Apixaban lijkt dus positieve uitzondering! Edoxaban nog meer!
Dat is nuttige info uit een meta analyse.

3)Er is geen vergelijking tussen trombosediensten+fenprocoumon/acenocoumarol en NOAC's bij AF voorhanden. Dat zou Brouwern niet moeten verzwijgen.

4) Maar een doodzonde vind ik het verzwijgen van de in mijn ogen belangrijkste alinea van het artikel:

As evidence of the superior efficacy of nOAC accumulates,
8,65,67 it is important to consider 2 crucial issues. First,
most trials used extensive exclusion criteria to enroll only
those patients with a presumed low risk of GIB complications
attributable to anticoagulants. It is estimated that
when these drugs are marketed for daily clinical practice,
almost 25%–40% of future users are high-risk patients and
the risk of hemorrhage can be as much as 3- to 15-fold
increased.68 It is tempting to speculate that the balance
between efficacy and safety will shift unfavorably in these
patients because the bleeding risk increases to a much
greater extent than the risk of thromboembolism.

De KNMP staat helaas bij dit soort onderzoeken aan de zijlijn. Juiste betrouwbare informatie aan apothekers verschaffen zou dan eerste prioriteit moeten zijn!

18-07-2013 10:11
J.C. Kortekaas zegt:

De KNMP stuurt 1 juli een oekaze uit:

http://www.knmp.nl/nieuws/vakinhoud/vakinhoud-2013/knmp-reactie-op-onderzoek-naar-noac2019s-door-erasmus-mc

,waar geen afzender bij staat. Reageren kan alleen via de voorzitter/HB van de KNMP, die vervolgens niet inhoudelijk op mijn kritiek op de NOAC’s wil (laten) reageren omdat de Vereniging daar nu eenmaal niet over gaat.

Is de KNMP soms een stille partner in het intransparante NOAC-vergoedingsproject van Edith Schippers en Huib Kooijman?

Mijn reactie in het PW:

http://www.pw.nl/nieuws/nieuwsberichten/noac2019s-sterk-verhoogd-risico-op-bloedingen

wordt niet weerlegd en kan slechts door collega Henk Eleveld gedeeltelijk worden herhaald.

De Alexanderstraat blijft zich hullen in het zenden van een oekaze op 1 juli en daarna de doofpot.

Van collega Brouwers heb ik niets intransparants in het Transparantieregister kunnen ontdekken.

Vacatures
Implementation & performance manager

Alliance Healthcare Nederland | ’s-Hertogenbosch

Apotheker/adviseur helpdesk

KNMP | Den Haag

Apotheker

Apotheek A15 | Gorinchem

Meer…
Back to top