'Vergoeding veelbelovend diabetesmiddel te beperkt'

Michaela Diamant, hoogleraar diabetologie en directeur van het Diabetescentrum van het VUmc Amsterdam, is niet blij met de strikte beperkingen die het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) hanteert bij de vergoeding van de éénwekelijkse toedieningsvorm van exenatide. “Het eerste recept moet bijvoorbeeld door een internist zijn uitgeschreven. Alleen patiënten met diabetes type 2 en fors overgewicht vanaf een BMI van 35 kg/m², die nog geen insuline gebruiken, komen in aanmerking. Een andere voorwaarde die het CVZ stelt is dat dit middel pas mag worden gebruikt als de diabetesregulatie met een combinatie van metformine en een sulfonylureumderivaat in maximaal verdraagbare doseringen onvoldoende blijft."

Weinig ruimte

Diamant schetst de nadelen die de beperkte vergoeding van Bydureon heeft. "Dit geeft mij als gespecialiseerd internist in een universitair medisch centrum te weinig ruimte om tussen medicatie te kiezen. Huisartsen kunnen diabetespatiënten wel doorsturen naar ons - 'De internist, die heeft er verstand van' - maar ook wij kunnen niks meer doen. Ik kan patiënten een keus aan geneesmiddelen voorhouden, maar dan moet ik erbij zeggen: 'Die past bij u, maar u moet deze zelf betalen'. In feite heb ik qua voorschrijven niet meer mogelijkheden dan een huisarts. Cynisch genoeg zou je kunnen stellen dat verwijzing naar de derde lijn geen meerwaarde heeft en alleen maar duur is. En dat terwijl wij een weelde aan ervaring hebben met deze middelen vanuit diverse wetenschappelijke studies."

Macro-economische winst

Een ander nadeel is dat het middel niet goed van de grond kan komen. Het is een veelbelovend middel dat behalve effectiviteit en gebruiksgemak ook nog eens macro-economische winst kan opleveren, zo stelt Diamant. "Mensen vallen af, het risico op hart- en vaatziekten neemt daardoor bijvoorbeeld af. Dat is macro-economisch gezien winst. Niet iedereen valt twintig kilo af, maar 5% gewichtsverlies heeft al gunstige effecten op de gezondheid."

Een derde nadeel van de CVZ-restricties is dat lange tijd onduidelijk blijft bij welke patiëntengroepen het middel het beste werkt. Als het maar voor een beperkte groep mag worden voorgeschreven, wordt onderzoek naar het effect bij subgroepen diabetespatiënten bemoeilijkt.

Diamant: "Nu moeten we maar wachten op de uitslagen van klinische trials die nog jaren lopen. Tot zolang zal de groep geneesmiddelen die is afgeleid van lichaamseigen darmhormonen in Nederland vooral op de plank blijven liggen."

Zweden

Diamant wil graag weten bij welke diabetes type 2-patiënten dit middel het beste werkt. Een database waarin gegevens van diabetespatiënten worden opgeslagen, zoals medicatiegebruik, lichaamsgewicht, BMI en HbA1C, zou volgens haar een uitkomst zijn. "Maar daar is geen geld voor in Nederland."

Met enige jaloezie kijkt ze naar Zweden. "Daar is wel een dergelijke database beschikbaar. De industrie heeft al bij de registratie van exenatide in de twee keer daagse toediening in 2008-2009 aan het CVZ aangeboden een database mee te financieren waarin alle gegevens van diabetespatiënten worden opgeslagen. Zo kunnen internisten in de praktijk volgen bij welke groep mensen exenatide het beste werkt. Maar dat hoefde niet van het CVZ."

"In Nederland is samenwerking met de industrie besmet. Alsof wij als internisten alleen maar geld zitten te verdienen en geld uitgeven aan de duurste medicatie. Mijn insteek is altijd: als iemand na drie maanden niet blijkt te responderen op exenatide haal ik hem er gewoon weer af."

Verzadigingsgevoel

Diamant begeleidde twee promotieonderzoeken – van Mark Fineman en Mathijs Bunck - die gunstige effecten van zowel de tweemaal-daagse als de wekelijkse toediening van exenatide aantonen. Zo daalt bij patiënten niet alleen de bloedglucosespiegel, maar vallen ze ook flink af door het verzadigingsgevoel dat het middel geeft. Soms verliezen patiënten wel twintig kilo gewicht, terwijl patiënten die insuline gebruiken juist aankomen. Ook verlaagt exenatide het risico op cardiovasculaire aandoeningen. Tot slot lijkt exenatide de insuline producerende bètacel na drie jaar behandeling te beschermen.

Deze promotieonderzoeken zijn aanleiding tot een internationaal symposium over diabetes type 2 op 9 september in het VUmc Amsterdam.