Medicatiebewaking bij patiënt met leverfalen wél mogelijk

In de poliklinische Apotheek de Brug in Almere, onderdeel van Zorggroep Almere, is het aan de orde van de dag: de melding ‘contra-indicatie leverfunctiestoornis’. Apotheker Sandra van Putten van Apotheek de Brug liep al lang rond met de frustratie dat zij niets kan doen bij deze contra-indicatie. Terwijl zowel in de KNMP Kennisbank als in de medicatiebewakingmodule van het apotheekinformatiesysteem (AIS) gegevens staan over toepassing van geneesmiddelen bij een leverfunctiestoornis.

Volgens Van Putten zijn in de afgelopen jaren diverse publicaties verschenen waaruit blijkt dat apothekers wél iets kunnen doen bij een leverfunctiestoornis. “Een artikel van ziekenhuisapotheker Eddy Ruiz, gepubliceerd in 2011 in het PW Wetenschappelijk Platform, was voor mij een keerpunt.”

Ruiz beschrijft dat hij medicatiebewaking bij levercirrose kon uitvoeren door de patiëntengroep met een ernstige leverfunctiestoornis op te zoeken in het ziekenhuisinformatiesysteem. Daarin zijn zij ingedeeld in vier diagnosebehandelcombinaties (DBC’s). Hij koos alle patiënten met de DBC ‘gedecompenseerde levercirrose’.

Labeling

Volgens Van Putten is de contra-indicatie ‘leverfunctiestoornis’ in de apotheek- en huisartsinformatiesystemen vaak gekoppeld aan bepaalde ziekten, zoals hepatitis A. Talloze patiënten zijn daardoor gelabeld met deze contra-indicatie, terwijl zij in veel gevallen nauwelijks verlies van de leverfunctie hebben. De contra-indicatie was destijds bedoeld voor alle patiënten met een leverfunctiestoornis.

Het functieverlies van de lever is volgens Van Putten echter moeilijk te bepalen, omdat er niet één duidelijke laboratoriumwaarde is. “Dat heeft ertoe geleid dat we geen medicatiebewaking doen voor de hele groep patiënten met een leverfunctiestoornis, maar alleen voor mensen met een ernstige leverfunctiestoornis.”

Apothekers kunnen echter niet bepalen welke groep patiënten ernstig leverfalen heeft. Huisartsen wel, aangezien zij de diagnosen ontvangen via ontslagbrieven van het ziekenhuis.

Alle apothekers in Almere bespreken nu met de huisartsen de patiënten met de contra-indicatie ‘leverfunctiestoornis’ met als doel patiënten met ernstig leverfalen te labelen. Bij alle overige patiënten met een leverfunctiestoornis maakt de huisarts op een andere plek in het huisartsinformatiesysteem een aantekening, voor zijn eigen informatie.

“Om vervolgens medicatiebewaking uit te voeren met het AIS hebben we een labeling met een contra-indicatie nodig. We hebben ervoor gekozen de contra-indicatie leverfunctiestoornis op te schonen, en deze alleen te gebruiken voor patiënten met ernstig leverfalen.”

Stedelijk FTO

Om dit onderwerp breed uit te zetten organiseerde Sandra van Putten voor de Almeerse apothekers een scholing over leverfalen, gegeven door een MDL-arts en een klinisch chemicus. Na afloop hebben een apotheker, een huisarts en een MDL-arts zich aangemeld voor een werkgroep. Deze werkgroep startte in samenwerking met 23 gezondheidscentra – met achttien apotheken – een actieplan voor patiënten met ernstige leverfunctiestoornis in Almere.

Dit plan, dat nu in werking is, bestaat uit de volgende onderdelen: een stedelijk FTO over het onderwerp leverfunctiestoornis (apothekers kunnen de presentatie hiervan opvragen bij Van Putten), opschoning van de contra-indicatie ‘leverfunctiestoornis’, introductie van een rekenmethode om de startdosering van geneesmiddelen uit te rekenen en de opzet van een tabel met gegevens over leverfalen.

Daarnaast heeft de werkgroep een tabel opgesteld met adviezen over geneesmiddelen bij leverfalen. Deze lijst bevat nu eenvoudige informatie over pijnstillers, antibiotica en een paar andere veelgebruikte geneesmiddelen. Deze tabel moet volgens haar nog groeien. “De tabel moet niet alleen meer geneesmiddelen(groepen) gaan bevatten, maar de informatie moet ook beter onderbouwd worden.”

MFB

Leverfalen vraagt volgens Sandra van Putten dan ook om een multidisciplinaire werkgroep met huisarts, MDL-arts, internist-infectioloog, ziekenhuisapotheker en apotheker. “Een SIG-werkgroep met bijvoorbeeld apothekers en internisten, zoals bij het opzetten van het boekje Verminderde nierfunctie van de KNMP, zou natuurlijk geweldig zijn.”

Als er eenmaal een goede tabel is, kan de informatie prima verwerkt worden in een medisch-farmaceutische beslisregel (MFB). Ook hoopt Van Putten dat samenwerking mogelijk is met andere apothekers die al bezig zijn met medicatiebewaking. “We kunnen elkaar versterken door informatie uit te wisselen.”

Tabel met adviezen over geneesmiddelen bij leverfalen moet nog groeien