Nog lange weg naar wijkgerichte ouderenzorg

Dinny de Bakker is hoofd van de onderzoeksafdeling van het onderzoeksbureau Nivel en bijzonder hoogleraar Structuur en Organisatie van de eerste lijn aan de Universiteit Tilburg. Een groot voordeel van de nieuwe wijkgerichte zorg voor ouderen, zoals het kabinet die voorstaat, vindt hij, is dat een team verpleegkundigen regelmatig een oogje in het zeil houdt in de wijken. Dus ook mensen die vrij geïsoleerd leven, worden in de gaten gehouden. “Idealiter kunnen deze verpleegkundigen in de toekomst eerder preventief optreden.”

“Ik ben het in grote lijnen eens met de richting van het regeerakkoord op het gebied van de eerste lijn, maar ik zou concreter zijn geweest in de uitwerking”, zegt De Bakker. Het zal een lange weg worden, voorspelt hij. “Want het ministerie van VWS ziet het liefst dat zorgverzekeraars dat samen met gemeenten gaan oppakken. Die twee partijen missen echter ervaring.”

Hoe ziet VWS die buurtgerichte aanpak en de plaats van ouderen en hun medicatie daarin?

Dinny de Bakker: “Veel is nog onduidelijk. Een van de dingen die helder moeten worden, is wie straks eindverantwoordelijk is voor een wijk en wie wat moet doen. Bijvoorbeeld: gaan wijkverpleegkundigen de medicatiebewaking doen of moeten ze straks de apotheker inlichten als ze denken dat de therapietrouw te wensen overlaat? Of zullen de huisartsen dat doen? Wie het ook doet: alle medische gegevens moeten op één plek en compleet zijn in te zien.”

Wat voor een effect hebben wijkverpleegkundigen op de therapietrouw?

“Ik denk dat ze een gunstig effect hebben, zeker in achterstandswijken. De mensen in die buurten hebben behoefte aan zorgverleners die de wijk kennen, er regelmatig zijn en vooral ook bij hen thuis op bezoek komen. Je zou met elkaar kunnen afspreken dat je eens in de drie maanden bij chronische patiënten op bezoek komt.”

“De wijkverpleegkundige in zo’n wijk zal zich bij die aanpak verantwoordelijk voelen voor de eigen wijk en zal ervoor zorgen dat het daar loopt. Daarbij hoort, denk ik, een proactieve benadering. Bij de huidige thuiszorg werkt dat niet zo goed, omdat daar veel zorgtaken in stukken zijn geknipt en die zorg op indicatie is. Van tevoren is daar de zorgbehoefte vastgesteld. Dan komt er wel iemand bij een patiënt thuis langs, maar een schoonmaker of verzorger meldt – als hij al deskundig is – doorgaans niets als er iets met de medicatie verkeerd gaat.”

Wat is het gevaar van deze nog niet uitgewerkte plannen?

“Ik denk dat het ministerie van VWS uiteindelijk niet helemaal zal voorkauwen hoe gemeenten en zorgverzekeraars die buurtgerichte aanpak precies invullen. Het kabinet laat dat deels over aan het veld. Een gemeente kan beter inschatten wat in een wijk aan zorg nodig is: een achterstandswijk heeft andere behoeften dan een Vinex-wijk. Het kan een tijdje duren voordat duidelijk is wat in een bepaalde wijk het beste werkt, maar dat schept ook kansen. Sommige apothekers zijn heel actief. Dan is de medicatiebewaking sneller geregeld dan in andere wijken. Soms zal een huisarts die signalerende rol meer naar zich toetrekken.”

Het kabinet zal € 250 miljoen per jaar uittrekken voor die wijkverpleegkundige hulp. Is dat voldoende?

“Dat is een goede start. Je kunt het niet in één keer doen. Dus het eerste jaar is er niet zoveel geld nodig als in de jaren daarna. Daarbij speelt mee dat er in het begin niet genoeg wijkverpleegkundigen zijn, dus zijn de kosten lager. Er is een tekort, omdat het beroep niet meer bestaat. Er is geloof ik niet eens een opleiding voor wijkverpleegkundige hulp meer. Het zit wel een beetje in de hbo-opleiding Verpleegkunde, maar niet met een belangrijk accent op het wijkgebondene en het proactieve. Die opleiding moet je eerst uitbouwen.”

“Je zou de taken in de wijk ook kunnen opsplitsen. Dat bijvoorbeeld wijkverpleegkundigen de gewonere dingen doen en dat je praktijkondersteuners inschakelt voor meer medische zaken. Want er moet op een of andere manier serieus tijd voor de medicatiecheck worden gemaakt.”

“En de ouderen hebben er over het algemeen niet zo’n moeite mee als er twee verschillende zorgverleners thuis over de vloer komen. Maar je moet je afvragen of het efficiënt is.”

Hoeveel efficiënter is deze vorm van zorg eigenlijk?

“De regering heeft aangekondigd te willen experimenteren met populatiebekostiging, dat wil zeggen dat het aantal mensen in je wijk bepaalt hoeveel je als zorgverlener ontvangt. Daarbij wordt natuurlijk rekening gehouden met het soort wijk en de bewoners. Maar je kunt dat goed vaststellen. De GGD heeft veel gegevens waarmee je de zorgzwaarte in een wijk kunt berekenen.”

“Ik heb tot december vorig jaar in de commissie Evaluatie integrale prestatiebekostiging gezeten en ik denk dat populatiebekostiging een prima systeem is. In Canada en Zweden werken ze ermee. Nederland heeft met het bekostigingssysteem van huisartsen natuurlijk iets dat vergelijkbaar is.

Dus het ziet er goed uit voor de ouderen in de toekomst?

“Ze zullen er wel rekening mee moeten houden dat de zorg op andere punten soberder wordt. In de AWBZ kun je vrij makkelijk indicaties krijgen voor rollators, trapliften en scooters. Dat zijn dure middelen die de gemeenschap moet betalen. Ze worden steeds nieuw aangeschaft; tweedehands is blijkbaar niet mogelijk. Daar wordt veel geld verspild.”

“Neem mijn schoonvader: die kreeg een traplift die duizenden euro’s kostte, maar hij heeft hem nauwelijks gebruikt omdat hij zelfs met die lift toch niet naar boven kon. Maar die traplift is daar nog steeds. Jaren ongebruikt. Ik zou zeggen dat hij eruit gehaald kan worden voor iemand anders. Maar dat gebeurt niet.”

“Het kabinet vindt dat de zorg goedkoper kan door meer techniek, effectievere samenwerking tussen zorgverleners en door proactiever te zijn. Die wijkgerichte aanpak zorgt er in de visie van het kabinet voor dat je eerder een probleem ziet bij ouderen, er eerder aan kunt werken, waardoor je in veel gevallen een verhuizing naar een duur verzorgingstehuis kunt uitstellen.”

U bent enthousiast over deze kabinetsplannen?

“Als de eerste lijn goed functioneert, hoeven mensen minder vaak naar een specialist. Het zal even duren voordat gemeenten dit in de vingers hebben, want ze krijgen de Jeugdzorg en de GGZ er ook bij. Maar ik denk dat de zorg daarvan beter kan worden. Voordeel is dat, als in de gemeente iets niet goed gaat, de gemeenteraad daarover vragen kan stellen aan de wethouder. En bestuurders kunnen bij verkiezingen worden afgerekend op de kwaliteit van de zorg die ze hun burgers geven.”

“Gemeenten staan dichter bij de burger. Ze zien beter dan zorgverzekeraars en indicatie-instellingen wat die ene wijkbewoner persoonlijk aan zorg nodig heeft. Dat geeft hoop voor de toekomst.”

Kabinet wil dat meer ouderen thuis hun zorg krijgen

Het kabinet-Rutte II heeft in het regeerakkoord drie prioriteiten geformuleerd voor de zorg. Allereerst wil het kabinet de kwaliteit van de zorg verbeteren door die kwaliteit inzichtlijker te maken, de praktijkvariatie te verminderen en zinloos medisch handelen tegen te gaan. Ten tweede wil het kabinet de kosten van de zorg verlagen. Ten slotte wil ze de regionale samenwerking bevorderen, bijvoorbeeld door dure en complexe zorg te concentreren. Dat laatste is dan weer goed voor de kwaliteit en drukt de kosten, aldus het kabinet.

Vanaf 2015 investeert het kabinet in extra wijkverpleegkundigen, met een bedrag dat oploopt tot minimaal € 250 miljoen in 2017. Dat wordt gefinancierd door besparingen in de tweede lijn. Zo wil het kabinet bevorderen dat meer mensen, vooral meer ouderen, thuis hun zorg krijgen. De AWBZ wordt omgevormd tot een nieuwe landelijke voorziening waarin een groot deel van de intramurale ouderen- en gehandicaptenzorg landelijk wordt georganiseerd met een budgetgrens.