Extra check bij dialyse. Mevrouw M krijgt lijnsepsis door intravasculaire katheter

De 69-jarige mevrouw M is in het ziekenhuis opgenomen in verband met verdenking van lijnsepsis. Bij lijnsepsis treedt een infectie op door gebruik van een intravasculaire katheter. Het is een acute levensbedreigende aandoening die onmiddellijk ingrijpen vereist.

Mevrouw M heeft de lijnsepsis opgelopen door de behandeling met bortezomib (in combinatie met dexamethason). Deze middelen krijgt zij omdat zij recent gediagnosticeerd is met de ziekte van Kahler, een woekering van plasmacellen in het beenmerg.

De eiwitten die door de woekerende plasmacellen worden geproduceerd kunnen de nieren beschadigen. Zo’n 60% van de patiënten met de ziekte van Kahler ontwikkelt daardoor een cast-nefropathie (kortdurend nierfunctieverlies door afzetting van eiwitten in de afvoerbuisjes van de nieren). Dat is ook bij mevrouw M het geval. Hiervoor wordt zij gehemodialyseerd.

Anemie

Bij de ziekte van Kahler verdringen de wildgroeiende plasmacellen de gezonde cellen in het beenmerg die verantwoordelijk zijn voor de bloedaanmaak. Mevrouw M heeft daardoor een anemie ontwikkeld door een tekort aan rode bloedcellen. Maar ook door nierfunctieverlies is de epoëtineproductie gedaald. Zij wordt hiervoor behandeld met epoëtine beta.

Ook hebben patiënten met de ziekte van Kahler een tekort aan witte bloedcellen waardoor zij een verhoogd infectierisico lopen. Dit risico wordt verder versterkt door de inductietherapie (bortezomib+dexamethason) en is het grootst tijdens de eerste maanden van therapie en tijdens perioden van terugval. Daarnaast geeft bortezomib een verhoogd risico op reactivatie van varicella zoster waardoor gordelroos optreedt. Ter preventie hiervan kreeg mevrouw in de thuissituatie tweemaal daags 500 mg valaciclovir.

Aangezien de klaring van mevrouw M minder is dan 10 ml per minuut, is de dosering valaciclovir te hoog. De ziekenhuisapotheker adviseerde daarom de dosering te halveren naar één keer per dag 500 mg. Valaciclovir kan met name bij personen met onderliggende nierziekten en te hoge dosering aanleiding geven tot acuut nierfalen.

Domperidon

Bij de evaluatie van de medicatie bleek ook een vreemde dosering voor domperidon voor iemand met een gestoorde nierfunctie, namelijk viermaal daags 20 mg. De ziekenhuisapotheker kon niet achterhalen hoe deze dosering geïnitieerd was.

De Micromedex-database geeft een dosering aan van 10 of 20 mg tot drie keer per dag. De richtlijnen van de Nederlandse federatie voor nefrologie en de internationale richtlijnen KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) geven geen afwijkend advies hierover. De dosering van domperidon werd aangepast naar driemaal daags 10 mg.

Uiteraard werd ook de sepsis behandeld (met intraperitoneale toediening van vancomycine). Mevrouw maakt het nu weer goed.

Deze casus is tot stand gekomen met medewerking van de apotheek van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam.

Leerpunten

• Let bij dialysepatiënten altijd op de doseringen, ook al worden vaak afwijkende doseringsadviezen gegeven.

• Patiënten met de ziekte van Kahler hebben vaak een nefropathie.

• Inductietherapie bij de ziekte van Kahler vergroot het risico op infecties.

Kahler: chemo, bestraling of stamceltransplantatie

De behandeling van de ziekte van Kahler (multipel myeloom) bestaat uit chemotherapie, bestraling of stamceltransplantatie. Dit is afhankelijk van het ziektestadium en de individuele patiëntomstandigheden. Ook worden behandeld: pijn, botontkalking, infecties en bloedarmoede, die bij de ziekte van Kahler vaak voorkomen.

Wat betreft farmacotherapie is bij patiënten ouder dan 65 jaar de combinatie van melfalan, prednison en thalidomide gangbaar. Bij jongere patiënten wordt meestal een inductiebehandeling met thalidomide, doxorubicine en dexamethason gegeven, gevolgd door intensieve therapie met hoge dosis melfalan.

Als dit niet helpt kunnen artsen uitwijken naar lenalidomide + dexamethason of bortezomib + dexamethason. De keuze hiervan hangt onder meer af van de te verwachten bijwerkingen.

Bron: Informatorium, Farmacotherapeutisch Kompas